TIẾP CẬN BỆNH NHÂN XUẤT HUYẾT TIÊU HÓA

I.ĐỊNH NGHĨA: xuất huyết tiêu hóa (XHTH) là tình trạng máu thoát ra khỏi lòng mạch chảy vào đường tiêu hóa và thải ra ngoài bằng cách nôn ra máu hoặc đi tiêu ra máu. Là một cấp cứu nội khoa và ngoại khoa, thường là biến chứng của nhiều bệnh. gồm có: XHTH trên và XHTH dưới.

- XHTH trên . Vị trí tổn thương: phần trên ống tiêu hóa từ thực quản đến góc Treitz. Triệu chứng: nôn ra máu ở giai đoạn đầu, hoặc đi tiêu ra máu hoặc cả hai. Là một trường hợp khẩn cấp đe dọa đến tính mạng của bn đòi hỏi thầy thuốc phải quan tâm và đánh giá ngay lập tức.

-XHTHa dưới. Vị trí tổn thương: từ góc Treitz trở xuống. Triệu chứng: đi tiêu ra máu đỏ.

- Các hình thức XHTH:

1. Nôn ra máu:

Vị trí: chắc chắn là XHTH trên

Số lượng: ít hoặc nhiều; một hay nhiều lần trong ngày

Tính chất: máu đỏ tươi đỏ bầm nâu đên cực lỏng lẫn thức ăn do tác động của acid dạ dày và pepsin và máu tạo thành hematine.

Chẩn đoán phân biệt : chảy máu cam, ăn tiết canh, ho ra máu.

2. Tiêu phân đen:

Vị trí: thường do XHTH trên nhưng cũng có thể do XHTH dưới.

Số lượng: ít hay nhiều. Chỉ cần lượng máu 60ml trong đường tiêu hóa ít nhất 14h sẽ gây tiêu phân đen.

XHTH trên với lượng 200-400ml sẽ gây tiêu phân đen giống như hắc ín.

Tính chất máu: phân đen dính và có mùi khắm đặc trưng.

Chẩn đoán phân biệt: tiêu phân đen do uống Bismuth sắt than hoạt tính; táo bón.

3. Tiêu máu đỏ:

Vị trí: thường do XHTH dưới đôi khi do XHTH trên do chảy máu lượng nhiều và nhanh (10%)( khi đó kèm với huyết động không ổn định và Hct giảm).

Số lượng ít hay nhiều, một hay nhiều lần trong ngày.

Tính chất: máu có màu đỏ tươi

Chẩn đoán phân biệt: do uống thuốc như rifamycin.

4. XHTH ẩn: được phát hiện do có biểu hiện của thiếu máu thiếu sắt hay thử nghiệm tìm máu ẩn trong phân dương tính.

5. XHTH không rõ nguyên nhân: có thể là chảy máu ẩn hoặc chảy máu rõ.

II. TIẾP CẬN BỆNH NHÂN XUẤT HUYẾT TIÊU HÓA

            Khi tiếp cận một bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa cần đi theo từng bước sau:

1.    Lý do nhập viện???

Nôn ra máu

Tiêu phân đen.

Tiêu phân đỏ.

Có thể vì triệu chứng của mất máu hoặc thiếu máu như chóng mặt ngất , đau ngực hoặc khó thở.

Đau bụng.

2.    Bệnh sử:

Hoàn cảnh khởi phát: đột ngột hay sau tai nạn hay sau ăn,…

Số lượng: xảy ra bao nhiêu lần trong ngày, mỗi lần lượng máu ra nhiều hay ít (bao nhiêu?)

Tính chất: màu? Mùi?

Chất nôn: lỏng đặc? Có cục máu đông hông? Có lẫn thức ăn?

Phân: máu có lẫn trong phân không?

Phân có mùi hắc ín?

Phân giống bã cà phê ???

Bị như thế đã bao lâu rồi???

Lượng máu chảy ra ngày càng nhiều hơn không?

Tính chất máu có thay đổi không?

Có đau bụng?? Khai thác 7 tính chất của đau???

Triệu chứng của mất máu: chóng mặt, ngất, đau ngực, khó thở…

Sốt?

Nước tiểu? Màu sắc? Lượng?

Gần đây có sụt cân, chán ăn, mệt mỏi…

3. Tiền căn:

Ngoại khoa:

Nội khoa: bệnh về tim, phổi, thận, thần kinh, gan mạn tính không??

Bệnh về đông máu??

Thói quen có hút thuốc lá, uống rượu bia??

Có đang hoặc gần đây có dùng thuốc gì không? ( rifamycin, bismuth sắt than hoạt tính…)

Có tiền căn về XHTH??

4. Khám:

            4.1. Tổng trạng:

            - Tinh thần, tri giác: tỉnh mệt, li bì, vật vã

            - Da niêm: da lạnh? Niêm nhợt trắng bệch?

            - Sinh hiệu: mạch ( số lượng và tính chất)

                                HA ( có thay đổi huyết áp theo tư thế ?)

                                nhịp thở ( bao nhiêu? Nhanh nông yếu?)

                                nhiệt độ:

            - Phù?

            - Dấu xuất huyết? Tĩnh mạch cổ nổi?? Tuần hoàn bàng hệ? Dấu sao mach?

            - Dấu mất nước?

            - Lông tóc móng?

            - CHI LẠNH

            - Hạch nhất là hạch thượng đòn trái.

4.2 khám vùng:

            4.2.1 Đầu mặt cổ: chú ý khám mũi, miệng, hầu họng do có thể nhầm với nôn ra máu

            4.2.2 Lồng ngực:

            4.2.3 Bụng: nhìn: gan có to không? Có khối nào nhô lên bất thường trên thành bụng hay không?

                                    sẹo mổ cũ?

                                    nghe ( nhu động ruột tăng có thể  còn đang chảy máu)

                                    sờ:      tìm vị trí đau

                                                chạm gan? Lách?

                                 sờ được khối u phải mô tả đủ tính chât: vị trí, bề mặt, kích thước, có di động theo nhịp thở không? Ấn có đau không

                                    gõ: tím kích thước của gan?

                                                lách?

                                                vùng đục bất thường??

            4.2.4. Thăm hậu môn trực tràng

            4.2.5  thần kinh cơ xương khớp

5. Chẩn đoán xác định

Vị trí XHTH

Mức độ xuất huyết

Chẩn đoán XHTH ổn, đang tiếp diễn, tái phát.

Phân độ xuất huyết tiêu hóa

	Nhẹ ( độ I)	Trung bình ( độ II)	Nặng (độ III)
Lượng máu mất	<1 lít	1-2 lít	>=2 lít
Huyết áp tâm thu	Bình thường	Giới hạn dưới bình thường	Hạ áp
Hạ áp tư thế	Không	Có thể	Chắc chắn
Mạch nhanh	Không	Vừa phải	Nhiều
Da	Ẩm, tưới máu tốt	Đổ mồ hôi	Mát lạnh, ẩm ướt
Nhịp thở	Bình thường	Bình thường- giảm nhẹ	Bất thường
Nước tiểu	Bình thường	Giảm	Vô niệu
Tri giác	Tỉnh/ lo âu	Lo âu	Lẫn lộn/ngủ gà ngủ gật

6. Cận lâm sàng

a. Công thức máu:

                - Hct: XHTH cấp thì Hct không giảm ngay lập tức. Bn có XHTH mạn chậm có thể có giá trị Hct rất thấp mặc dù nhịp tim và HA bình thường.

                trung bình cứ mất 500ml máu thì HCT giảm 3%.

                - Số lượng hồng cầu giảm.

                - hồng cầu lưới:                 tăng.

                - tiểu cầu:                            tăng.

                - bạch cầu:                          tăng (<15000 tb/mm³)

 b. Sinh hóa máu:

                - BUN: tăng gặp trong ¾ trường hợp XHTH trên do           + Tăng azot máu trước thận (do giảm thể tích)

                                + Hấp thu các protein của máu ở ruột.

                - bilirubin tăng

Có thể:

                - đông máu toàn bộ, chức năng gan

                - amylase máu

c. Khí máu động mạch; nếu bn mất máu nặng.

d. Thử nghiệm tìm máu ẩn trong phân.

e. Nội soi chẩn đoán.

f. Chụp động mạch.

7. Chẩn đoán phân biệt

	Nôn ra máu	Ho ra máu
Vị trí	Thục quản Dạ dày Hành tá tràng	Khí quản Phế quản Phế nang
Bệnh lý	Đường tiêu hóa Toàn thân	Hô hấp Tim mạch
Tình chất máu	Đỏ bầm đen Lỏng cục Lẫn mảnh thức ăn pH acid	Đỏ tươi Có bọt khí Không lẫn thức ăn pH kiếm
Tiến triển	Ồ ạt dễ tái phát Tiêu phân đen	Dai dẳng từng đợt Đuôi khái huyết???

• Chảy máu cam: chảy máu từ mũi hầu họng
• Tiêu phân đen do thuốc: tìm hồng cầu trong phân âm tính
• Phân có nhiều mật: màu đen xanh
• Phân ở người bị táo bón; phân đóng khuôn phân hòn đen nâu cứng.

8. Chẩn đoán nguyên nhân.

Ø  XHTH trên:

a)      Loét dạ dày tá tràng

b)      Vỡ tĩnh mạch thực quản

c)       Hội chứng Mallory- Weiss.

d)      Viêm trợt dạ dày chảy máu.

e)      Thoát vị hoành.

f)       Viêm thực quản.

g)      Chảy máu đường mật

h)      Ung thư dạ dày

i)        Túi thừa tá tràng

j)        Ung thư bóng Vater.

k)      Hội chứng Banti các bệnh về máu có lách to.

l)        Biến chứng nặng của viêm tụy cấp

m)    Điều trị bằng thuốc kháng đông

Ø  XHTH dưới:

a)      Ung thư  đại tràng.

b)      Polyp đại tràng.

c)       Viêm đại tràng thiếu máu cục bộ

d)      Viêm đại tràng trực tràng xuất huyết

e)      Túi thừa đại tràng

f)       Viêm ruột thừa hoại tử xuất huyết.

g)      Lồng ruột cấp tính

h)      Lao ruột.

i)        Lỵ amibe.

j)        Túi thừa Meckel.

k)      Trĩ.

9. Hướng xử trí cấp cứu.

• Xử trí ban đầu:

                - Nằm đầu ngang.

                - Thiết lập đường truyền tĩnh mạch

                - Theo dõi diễn biến của bệnh

                - XHTH độ I: theo dõi tị chỗ.

                - XHTH độ II- III: truyền dịch phối hợp chuyển tuyến để xử lý kịp thời. 

TIẾP CẬN BỆNH NHÂN TIỂU MÁU

ĐỊNH NGHĨA TIỂU MÁU

Tiểu máu là sự hiện diện của hồng cầu trong nước tiểu và máu chảy ra ngoài theo dòng nước tiểu khi đi tiểu.

HỎI BỆNH SỬ

            Gắng sức hay chấn thương gần đây?

            Đi du lịch gần đây? (đặc biệt là châu Phi, Trung Đông hay Ấn Độ)

            Tiền sử bản thân: rối loạn đông máu (di truyền hay mắc phải), xạ trị, hóa trị.

            Tiền sử gia đình: thận đa nang

            Nghề nghiệp: tiếp xúc hóa chất (tetraethylchloride, benzene, aromatic amines)

KHÁM LÂM SÀNG

            Sinh hiệu: sốt? (viêm đài bể thận) Tăng huyết áp? (viêm cầu thận cấp)

            Tim: âm thổi mới? (viêm nội tâm mạc)

            Phổi: ran nổ, ran ngáy? (hội chứng Goodpasture)

            Bụng: khối u? (ung thư, bế tắc đường niệu)

            Tứ chi: phù? (viêm cầu thận cấp), phát ban? (HSP, SLE)

            Thăm trực tràng: BPH? Nốt? U? Ấn đau? (viêm tuyến tiền liệt cấp)

TRẢ LỜI CÁC CÂU HỎI

1.  Bệnh nhân có tiểu máu? Dung que nhúng/ quan sát trên kính hiển vi (chẩn đoán chắc chắn tiểu máu khi có >3 hồng cầu/quang trường 40)

      2.  Máu chảy từ đâu? Làm nghiệm pháp ba cốc để xem đái ra máu xuất phát từ đâu: lần lượt đái vào 3 cốc bằng nhau xem cốc nào có máu, hay đúng hơn là cốc nào có nhiều máu nhất.

            Đái ra máu đầu bãi: Cốc 1 có nhiều máu: đái ra máu do tổn thương niệu đạo.

            Đái ra máu cuối bãi: Cốc 3 có nhiều màu: đái ra máu do tổn thương bàng quang

            Đái ra máu toàn bộ: Cả ba cốc cùng có máu như nhau: đái ra máu do tổn thương thận hoặc do bàng quang.

            Nghiệm pháp này chỉ có giá trị rất tương đối để chấn đoán sơ bộ. Muốn phân biệt chính xác đái ra máu từ thận hay bàng quang, phải phân lập nước tiểu từ  niệu quản xuống.

      3. Nguyên nhân gây tiểu máu?

    4. Dấu hiệu báo động ung thư?

TIẾP CẬN CHẨN ĐOÁN BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH

        I.            Mục tiêu

1.      Nêu được định nghĩa COPD

2.      Nêu nguyên nhân COPD

3.      Chẩn đoán và đánh giá được COPD

     II.            Các điểm chính

1.      Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD), một bệnh lý phổ biến có thể ngăn ngừa và điều trị được

2.      Hút thuốc lá là yếu tố nguy cơ thường gặp nhất của bệnh nhân COPD.

3.      Triệu chứng đặc trưng của COPD là khó thở tiến triển, ho, khạc đàm mạn có thể thay đổi ngày này qua ngày khác

4.      Chức năng hô hấp là 1 cận lâm sàng cần thiết để xác định COPD

5.      COPD là một bệnh lí ảnh hưởng toàn thân do đó cần phải đánh giá toàn diện

   III.            Định nghĩa: Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD), một bệnh lý phổ biến có thể ngăn ngừa và điều trị được, được đặc trưng bởi tình trạng giới hạn luồng khí dai dẵng thường tiến triển và liên quan với tăng đáp ứng viêm mạn tính ở đường dẫn khí và phổi với các chất khí và phần tử độc hại. Đợt cấp và bệnh đồng mắc đóng góp vào độ nặng chung ở mỗi bệnh nhân

  IV.            Nguyên nhân- yếu tố nguy cơ

Hút thuốc lá là yếu tố nguy cơ thường gặp nhất của bệnh nhân COPD.

Các loại khác của thuốc lá: thuốc lào, thuốc tẩu, xì gà…

Cần sa

Hút thuốc lá thụ động

Tiếp xúc bụi nghề nghiệp: vô cơ, hữu cơ, hóa chất, khói,…

Ô nhiễm trong nhà: các chất đốt sinh khối, khói nấu ăn, đốt nhiên liệu, sửi ấm, phân xúc vật…

    V.            Triệu chứng: Triệu chứng đặc trưng của COPD là khó thở tiến triển, ho, khạc đàm mạn có thể thay đổi ngày này qua ngày khác. Ho mạn và khạc đàm mạn có thể có trước sự phát triển của giới hạn luồng khí trong nhiều năm. Ngược lại tình trạng giới hạn luồng khí có ý nghĩa có thể phát triển mà không có ho và khạc đàm mạn.

1.      Triệu chứng cơ năng

                                                              i.      Khó thở:

Là triệu chứng chính của COPD, là nguyên nhân chính của tàn tật và lo lắng liên quan đến bệnh.

                                                           ii.      Ho

Ho mạn tính, thường là triệu chứng đầu tiên của COPD, bệnh nhân thường coi nhẹ và cho rằng đó là hậu quả của hút thuốc lá và/hoặc tiếp xúc với môi trường. Trong 1 số trường hợp có thể phát triển tình trạng giới hạn luồng khí tiến triển mà không có ho khạc đàm.

                                                         iii.      Khạc đàm:

Ho khạc đàm thường xuyên 3 tháng hoặc hơn trong vòng 2 năm liên tục (và không có các bệnh lý khác có thể giải thích triệu chứng này) được định nghĩa theo dịch tễ học là viêm phế quản mạn.

                                                         iv.      Khò khè và nặng ngực:

Là triệu chứng không đặc hiệu, có thể thay đổi ngày này qua ngày khác hoặc trong cùng 1 ngày.

                                                            v.      Các đặc điểm thêm vào khi bệnh nặng:

Mệt mỏi, sụt cân, chán ăn thường gặp khi bệnh nặng, liên quan đến tiên lượng. Các triệu chứng này cũng có thể là biểu hiện của bệnh lý khác như ung thư. Phù chân có thể là biểu hiện của tâm phế mạn. Trầm cảm, lo lắng thường gặp ở bệnh nhân COPD

2.      Khám thực thể:

Mặc dù là 1 phần quan trọng trong chăm sóc bệnh nhân tuy nhiên thường hiếm khi giúp chẩn đoán xác định COPD. Các dấu hiệu của giới hạn luồng khí thường không xuất hiện cho đến khi có suy chức năng hô hấp rõ. Có nhiều triệu chứng thực thể có thể hiện diện ở bệnh nhân COPD, tuy nhiên khi không có các triệu chứng này cũng không loại trừ COPD.

  VI.            Cận lâm sàng

1.      Chức năng hô hấp: Thực hiện khi ổn định ít nhất 1 tháng. CNHH Là một phương pháp đo lường sẵn có tình trạng giới hạn luồng khí mang tính khách quan và có thể lặp lại được nhiều lần. Đo lưu lượng đỉnh một mình không phải là 1 phương pháp đáng tin cậy được sử dụng để làm test chẩn đoán vì độ đặc hiệu không cao. Khi đo chức năng hô hấp, cần đo dung tích sống gắng sức (FVC), thể tích khí thở ra gắng sức trong 1 giây đầu (FEV1), và lập tỷ lệ FEV1/FVC so sánh với trị số 0.7. Tỉ lệ FEV1/FVC< 0.7 chứng tỏ có tình trạng giới hạn luồng khí. Tuy nhiên có thể bỏ sót chẩn đoán ở 1 số bệnh nhân trẻ tuổi hoặc chẩn đoán quá mức ở những bệnh nhân lớn tuổi. Đôi khi cũng sử dụng tỉ số FEV1/VC.

2.      Các cận lâm sàng khác:

                                               i.           X-quang lồng ngực: dùng để chẩn đoán phân biệt các bệnh lý khác, phát hiện các hiện các bệnh đồng mắc.

X-Quang lồng ngực có thể biểu hiện tình trạng ứ khí: vòm hoành dẹt, tăng khoảng trống sau xương ức trên phim nghiên.

Phế trường tăng sáng

Mạch máu nhỏ lại

                                             ii.          CT ngực: không thực hiện thường quy, thực hiện khi có nghi ngờ trong chẩn đoán

                                           iii.          ECG: đánh giá bệnh đồng mắc

                                           iv.          SPO2 và khí máu động mạch: cần thực hiện SPO2 ở tất cả bệnh nhân có FEV1 <35% giá trị dự đoán hoặc bệnh nhân có dấu hiệu suy hô hấp hoặc có dấu hiệu suy tim phải. SPO2 có thể được dùng để đánh giá độ bảo hòa oxy của bệnh nhân và nhu cầu cần cung cấp O2. Nếu SpO2 <92% thì cần thực hiện khí máu động mạch.

                                              v.          CTM: Đa hồng cầu (Hct >55%), thiếu máu, tăng bạch cầu.

                                           vi.          Xét nghiệm đàm: soi đàm, cấy đàm, kháng sinh đồ: khi có nhiễm trùng, đàm mủ

                                         vii.          Xét nghiệm sinh hóa: điện giải, đường huyết

                                      viii.          Tầm soát thiếu alpha1 Antitripsin: Ở những bệnh nhân COPD dưới 45 tuổi, có khí phế thủng thùy dưới, có yếu tố nguy cơ gia đình.

                                           ix.          Nghiệm pháp gắng sức: Nghiệm pháp đi bộ 6 phút

VII.            Chẩn đoán

1.      Chẩn đoán xác định:

Cần phải nghĩ đến bệnh nhân có COPD và thực hiện chức năng  hô hấp để xác định chẩn đoán ở những bệnh nhân trên 40 tuổi có một trong các triệu chứng gợi ý sau:

·        Khó thở: tiến triển (nặng hơn theo thời gian), nặng hơn khi gắng sức, dai dẵng.

·        Ho mạn tính: có thể không liên tục, có thể không ho khạc đàm

·        Khạc đàm mạn: bất kỳ kiểu khạc đàm mạn nào điều có thể ám chỉ đến COPD

·        Bệnh sử tiếp xúc đến các yếu tố nguy cơ: hút thuốc lá (thuốc lào..), khói nấu bếp hoặc sửi ấm, bụi nghề nghiệp và hóa chất

·        Tiền căn gia đình có người COPD

Các triệu chứng trên tự bản thân chúng không đủ để chẩn đoán xác định nhưng có càng nhiều triệu chứng khả năng chẩn đoán càng cao

2.      Chẩn đoán phân biệt:

Hen

Suy tim

Giãn phế quản

Lao phổi

Viêm tiểu phế quản tắc nghẽn

Viêm tiểu phế quản lan tỏa

VIII.            Đánh giá bệnh:

1.      Đánh giá giai đoạn ổn định

Mục đích của đánh giá COPD là để xác định độ nặng của bệnh, ảnh hưởng đến tình trạng sức khỏe của bệnh nhân và nguy cơ của các bến cố trong tương lai (đợt cấp, nhập viện, tử vong) đề hướng dẫn điều trị. Để đạt mục đích này khi đánh giá bệnh nhân cần xem xét các khía cạnh sau:

                                                              i.      Triệu chứng hiện tại của bệnh nhân:

COPD là bệnh lý ảnh hưởng đến nhiều triệu chứng không chỉ riêng triệu chứng khó thở do đó cần đánh giá toàn diện. Có nhiều bảng câu hỏi đề đánh giá như CRQ, SGRQ, CAT, CCQ, mMRC. Trên lâm sàng thường sử dụng CAT. Đánh giá triệu chứng khó thở bằng thang điểm mMRC.

Điểm cắt: Đối với thang điểm CAT là 10 để xem bệnh nhân có “ít triệu chứng” hay “nhiều triệu chứng”. Về thang điểm mMRC do chỉ đánh giá triệu chứng khó thở nên không thể xác định tương đương với các thang điểm khác. Mặc dù vậy mMRC đã được sử dụng rộng rãi nên hiện tại vẫn dùng điểm cắt mMRC ≥2 đển phân bệnh nhân làm 2 nhóm “khó thở ít” và “khó thở nhiều”.

                                                           ii.      Đánh giá chức năng hô hấp: để đánh giá độ nặng của giới hạn luồng khí. Đo chức năng hô hấp sau khi dùng thuốc dãn phế quản.

Bảng phân độ nặng của giới hạn luồng khí ở bệnh nhân COPD

Ở bệnh nhân FEV1/FVC <0.7
GOLD	Mức độ	FEV1
1	Nhẹ	≥ 80% giá trị dự đoán
2	Trung bình	50%≤FEV1<80%
3	Nặng	30%≤FEV1<50%
4	Rất nặng	FEV1 <30%

                                                         iii.      Nguy cơ đợt cấp: Các yếu tố để tiên đoán đợt cấp gồm: tiền căn có đợt cấp trước đây, độ nặng của giới hạn luồng khí. Nhập viện vì đợt cấp COPD liên quan đến tiên lượng xấu và làm tăng nguy cơ tử vong.

                                                         iv.      Bệnh đồng mắc: COPD thường phát triển ở những bệnh nhân COPD tuổi trung niên hút thuốc lá kéo dài, do đó bệnh nhân thường có những bệnh lý khác liên quan tới hút thuốc lá và tuổi. Bản thân COPD cũng có những ảnh hưởng có ý nghĩa khác ngoài phổi bao gồm: sụt cân, bất thường dinh dưỡng, rối loạn chức năng cơ xương. Các bệnh kèm theo thường xuất hiện ở bệnh nhân COPD gồm: bệnh tim mạch, rối loạn chức năng cơ xương, hội chứng chuyển hóa, loãng xương, trầm cảm và ung thư phổi.

                                                            v.      Đánh giá kết hợp: Kết hợp đánh giá sử dụng triệu chứng khó thở, các triệu chứng toàn thân, phân loại chức năng hô hấp, nguy cơ rơi vào đợt cấp.

2.      Đánh giá đợt cấp

                                                              i.      Định nghĩa: Đợt cấp COPD là một biến cố cấp tính được đặc trưng bởi các triệu chứng hô hấp nặng hơn vượt quá dao động hằng ngày dẫn đến những thay đổi trong điều trị.

                                                           ii.      Các yếu tố thúc đẩy:

Nhiễm trùng đường hô hấp: vi rút, vi khuẩn

Ô nhiễm môi trường, tiếp xúc với các chất gây ô nhiễm

Ngưng điều trị thuốc duy trì

1/3 các trường hợp không tìm thấy yếu tố thúc đẩy

                                                         iii.      Chẩn đoán: hiện tại chẩn đoán bằng cách loại trừ các tình trạng lâm sàng khác khi bệnh nhân có các than phiền về các thay đổi cấp tính của các triệu chứng hô hấp (khó thở, ho và/hoặc ho khạc đàm) vược quá dao động hàng ngày

                                                         iv.      Đánh giá đợt cấp:

Bệnh sử – tiền căn	Các dấu hiệu nặng
Độ nặng của COPD dựa trên giới hạn luồng khí	Sử dụng cơ hô hấp phụ
Thời gian các triệu chứng mới xuất hiện hoặc nặng lên	Thở ngực bụng nghịch đảo
Số lượng đợt cấp trước đây	Tím trung ương mới xuất hiện hoặc nặng hơn
Bệnh đồng mắc	Phát triển phù ngoại biên
Điều trị hiện tại	Huyết động không ổn định
Từng thở máy trước đây	Trạng tái tinh thần nặng lên

 Các chỉ định cần đánh giá tại bệnh viện hoặc cần nhập viện:

1.      Ghi nhận tăng độ nặng các triệu chứng: ví dụ đột ngột khởi phát khó thở cả khi nghĩ ngơi

2.       Bệnh nền COPD nặng

3.      Xuất hiện các triệu chứng thực thể mới

4.      Thất bại với điều trị đợt cấp ban đầu

5.      Có bệnh đồng mắc nghiêm trọng ( vd suy tim hoặc rối loạn nhịp mới xuất hiện)

6.      Đợt cấp thường xuyên

7.      Lớn tuổi

8.      Không được hổ trợ đầy đủ tại nhà

Chỉ định nhập ICU:

1.      Khó thở nặng đáp ứng không đầy đủ với điều trị cấp cứu ban đầu

2.      Thay đổi tri giác (lú lẫn, ngủ gật, hôn mê)

3.      Giảm oxy máu nặng lên hoặc dai dẵng (PaO2 <40mmHg) và/hoặc toan hô hấp nặng/xấu đi (PH <7.25) mặc dù được cung cấp oxy và thông khí không xâm lấn.

4.      Cần thở máy xâm lấn

5.      Huyết động không ổn định cần vận mạch

3.      Bệnh đồng mắc:

  IX.            Tiếp cận chẩn đoán

Lưu đồ tiếp cận chẩn đoán đánh giá bệnh nhân COPD