TIẾP CẬN BỆNH NHÂN XUẤT HUYẾT TIÊU HÓA

I.ĐỊNH NGHĨA: xuất huyết tiêu hóa (XHTH) là tình trạng máu thoát ra khỏi lòng mạch chảy vào đường tiêu hóa và thải ra ngoài bằng cách nôn ra máu hoặc đi tiêu ra máu. Là một cấp cứu nội khoa và ngoại khoa, thường là biến chứng của nhiều bệnh. gồm có: XHTH trên và XHTH dưới.

- XHTH trên . Vị trí tổn thương: phần trên ống tiêu hóa từ thực quản đến góc Treitz. Triệu chứng: nôn ra máu ở giai đoạn đầu, hoặc đi tiêu ra máu hoặc cả hai. Là một trường hợp khẩn cấp đe dọa đến tính mạng của bn đòi hỏi thầy thuốc phải quan tâm và đánh giá ngay lập tức.

-XHTHa dưới. Vị trí tổn thương: từ góc Treitz trở xuống. Triệu chứng: đi tiêu ra máu đỏ.

- Các hình thức XHTH:

1. Nôn ra máu:

Vị trí: chắc chắn là XHTH trên

Số lượng: ít hoặc nhiều; một hay nhiều lần trong ngày

Tính chất: máu đỏ tươi đỏ bầm nâu đên cực lỏng lẫn thức ăn do tác động của acid dạ dày và pepsin và máu tạo thành hematine.

Chẩn đoán phân biệt : chảy máu cam, ăn tiết canh, ho ra máu.

2. Tiêu phân đen:

Vị trí: thường do XHTH trên nhưng cũng có thể do XHTH dưới.

Số lượng: ít hay nhiều. Chỉ cần lượng máu 60ml trong đường tiêu hóa ít nhất 14h sẽ gây tiêu phân đen.

XHTH trên với lượng 200-400ml sẽ gây tiêu phân đen giống như hắc ín.

Tính chất máu: phân đen dính và có mùi khắm đặc trưng.

Chẩn đoán phân biệt: tiêu phân đen do uống Bismuth sắt than hoạt tính; táo bón.

3. Tiêu máu đỏ:

Vị trí: thường do XHTH dưới đôi khi do XHTH trên do chảy máu lượng nhiều và nhanh (10%)( khi đó kèm với huyết động không ổn định và Hct giảm).

Số lượng ít hay nhiều, một hay nhiều lần trong ngày.

Tính chất: máu có màu đỏ tươi

Chẩn đoán phân biệt: do uống thuốc như rifamycin.

4. XHTH ẩn: được phát hiện do có biểu hiện của thiếu máu thiếu sắt hay thử nghiệm tìm máu ẩn trong phân dương tính.

5. XHTH không rõ nguyên nhân: có thể là chảy máu ẩn hoặc chảy máu rõ.

II. TIẾP CẬN BỆNH NHÂN XUẤT HUYẾT TIÊU HÓA

            Khi tiếp cận một bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa cần đi theo từng bước sau:

1.    Lý do nhập viện???

Nôn ra máu

Tiêu phân đen.

Tiêu phân đỏ.

Có thể vì triệu chứng của mất máu hoặc thiếu máu như chóng mặt ngất , đau ngực hoặc khó thở.

Đau bụng.

2.    Bệnh sử:

Hoàn cảnh khởi phát: đột ngột hay sau tai nạn hay sau ăn,…

Số lượng: xảy ra bao nhiêu lần trong ngày, mỗi lần lượng máu ra nhiều hay ít (bao nhiêu?)

Tính chất: màu? Mùi?

Chất nôn: lỏng đặc? Có cục máu đông hông? Có lẫn thức ăn?

Phân: máu có lẫn trong phân không?

Phân có mùi hắc ín?

Phân giống bã cà phê ???

Bị như thế đã bao lâu rồi???

Lượng máu chảy ra ngày càng nhiều hơn không?

Tính chất máu có thay đổi không?

Có đau bụng?? Khai thác 7 tính chất của đau???

Triệu chứng của mất máu: chóng mặt, ngất, đau ngực, khó thở…

Sốt?

Nước tiểu? Màu sắc? Lượng?

Gần đây có sụt cân, chán ăn, mệt mỏi…

3. Tiền căn:

Ngoại khoa:

Nội khoa: bệnh về tim, phổi, thận, thần kinh, gan mạn tính không??

Bệnh về đông máu??

Thói quen có hút thuốc lá, uống rượu bia??

Có đang hoặc gần đây có dùng thuốc gì không? ( rifamycin, bismuth sắt than hoạt tính…)

Có tiền căn về XHTH??

4. Khám:

            4.1. Tổng trạng:

            - Tinh thần, tri giác: tỉnh mệt, li bì, vật vã

            - Da niêm: da lạnh? Niêm nhợt trắng bệch?

            - Sinh hiệu: mạch ( số lượng và tính chất)

                                HA ( có thay đổi huyết áp theo tư thế ?)

                                nhịp thở ( bao nhiêu? Nhanh nông yếu?)

                                nhiệt độ:

            - Phù?

            - Dấu xuất huyết? Tĩnh mạch cổ nổi?? Tuần hoàn bàng hệ? Dấu sao mach?

            - Dấu mất nước?

            - Lông tóc móng?

            - CHI LẠNH

            - Hạch nhất là hạch thượng đòn trái.

4.2 khám vùng:

            4.2.1 Đầu mặt cổ: chú ý khám mũi, miệng, hầu họng do có thể nhầm với nôn ra máu

            4.2.2 Lồng ngực:

            4.2.3 Bụng: nhìn: gan có to không? Có khối nào nhô lên bất thường trên thành bụng hay không?

                                    sẹo mổ cũ?

                                    nghe ( nhu động ruột tăng có thể  còn đang chảy máu)

                                    sờ:      tìm vị trí đau

                                                chạm gan? Lách?

                                 sờ được khối u phải mô tả đủ tính chât: vị trí, bề mặt, kích thước, có di động theo nhịp thở không? Ấn có đau không

                                    gõ: tím kích thước của gan?

                                                lách?

                                                vùng đục bất thường??

            4.2.4. Thăm hậu môn trực tràng

            4.2.5  thần kinh cơ xương khớp

5. Chẩn đoán xác định

Vị trí XHTH

Mức độ xuất huyết

Chẩn đoán XHTH ổn, đang tiếp diễn, tái phát.

Phân độ xuất huyết tiêu hóa

	Nhẹ ( độ I)	Trung bình ( độ II)	Nặng (độ III)
Lượng máu mất	<1 lít	1-2 lít	>=2 lít
Huyết áp tâm thu	Bình thường	Giới hạn dưới bình thường	Hạ áp
Hạ áp tư thế	Không	Có thể	Chắc chắn
Mạch nhanh	Không	Vừa phải	Nhiều
Da	Ẩm, tưới máu tốt	Đổ mồ hôi	Mát lạnh, ẩm ướt
Nhịp thở	Bình thường	Bình thường- giảm nhẹ	Bất thường
Nước tiểu	Bình thường	Giảm	Vô niệu
Tri giác	Tỉnh/ lo âu	Lo âu	Lẫn lộn/ngủ gà ngủ gật

6. Cận lâm sàng

a. Công thức máu:

                - Hct: XHTH cấp thì Hct không giảm ngay lập tức. Bn có XHTH mạn chậm có thể có giá trị Hct rất thấp mặc dù nhịp tim và HA bình thường.

                trung bình cứ mất 500ml máu thì HCT giảm 3%.

                - Số lượng hồng cầu giảm.

                - hồng cầu lưới:                 tăng.

                - tiểu cầu:                            tăng.

                - bạch cầu:                          tăng (<15000 tb/mm³)

 b. Sinh hóa máu:

                - BUN: tăng gặp trong ¾ trường hợp XHTH trên do           + Tăng azot máu trước thận (do giảm thể tích)

                                + Hấp thu các protein của máu ở ruột.

                - bilirubin tăng

Có thể:

                - đông máu toàn bộ, chức năng gan

                - amylase máu

c. Khí máu động mạch; nếu bn mất máu nặng.

d. Thử nghiệm tìm máu ẩn trong phân.

e. Nội soi chẩn đoán.

f. Chụp động mạch.

7. Chẩn đoán phân biệt

	Nôn ra máu	Ho ra máu
Vị trí	Thục quản Dạ dày Hành tá tràng	Khí quản Phế quản Phế nang
Bệnh lý	Đường tiêu hóa Toàn thân	Hô hấp Tim mạch
Tình chất máu	Đỏ bầm đen Lỏng cục Lẫn mảnh thức ăn pH acid	Đỏ tươi Có bọt khí Không lẫn thức ăn pH kiếm
Tiến triển	Ồ ạt dễ tái phát Tiêu phân đen	Dai dẳng từng đợt Đuôi khái huyết???

• Chảy máu cam: chảy máu từ mũi hầu họng
• Tiêu phân đen do thuốc: tìm hồng cầu trong phân âm tính
• Phân có nhiều mật: màu đen xanh
• Phân ở người bị táo bón; phân đóng khuôn phân hòn đen nâu cứng.

8. Chẩn đoán nguyên nhân.

Ø  XHTH trên:

a)      Loét dạ dày tá tràng

b)      Vỡ tĩnh mạch thực quản

c)       Hội chứng Mallory- Weiss.

d)      Viêm trợt dạ dày chảy máu.

e)      Thoát vị hoành.

f)       Viêm thực quản.

g)      Chảy máu đường mật

h)      Ung thư dạ dày

i)        Túi thừa tá tràng

j)        Ung thư bóng Vater.

k)      Hội chứng Banti các bệnh về máu có lách to.

l)        Biến chứng nặng của viêm tụy cấp

m)    Điều trị bằng thuốc kháng đông

Ø  XHTH dưới:

a)      Ung thư  đại tràng.

b)      Polyp đại tràng.

c)       Viêm đại tràng thiếu máu cục bộ

d)      Viêm đại tràng trực tràng xuất huyết

e)      Túi thừa đại tràng

f)       Viêm ruột thừa hoại tử xuất huyết.

g)      Lồng ruột cấp tính

h)      Lao ruột.

i)        Lỵ amibe.

j)        Túi thừa Meckel.

k)      Trĩ.

9. Hướng xử trí cấp cứu.

• Xử trí ban đầu:

                - Nằm đầu ngang.

                - Thiết lập đường truyền tĩnh mạch

                - Theo dõi diễn biến của bệnh

                - XHTH độ I: theo dõi tị chỗ.

                - XHTH độ II- III: truyền dịch phối hợp chuyển tuyến để xử lý kịp thời.