TIẾP CẬN CHẨN ĐOÁN BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH

        I.            Mục tiêu

1.      Nêu được định nghĩa COPD

2.      Nêu nguyên nhân COPD

3.      Chẩn đoán và đánh giá được COPD

     II.            Các điểm chính

1.      Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD), một bệnh lý phổ biến có thể ngăn ngừa và điều trị được

2.      Hút thuốc lá là yếu tố nguy cơ thường gặp nhất của bệnh nhân COPD.

3.      Triệu chứng đặc trưng của COPD là khó thở tiến triển, ho, khạc đàm mạn có thể thay đổi ngày này qua ngày khác

4.      Chức năng hô hấp là 1 cận lâm sàng cần thiết để xác định COPD

5.      COPD là một bệnh lí ảnh hưởng toàn thân do đó cần phải đánh giá toàn diện

   III.            Định nghĩa: Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD), một bệnh lý phổ biến có thể ngăn ngừa và điều trị được, được đặc trưng bởi tình trạng giới hạn luồng khí dai dẵng thường tiến triển và liên quan với tăng đáp ứng viêm mạn tính ở đường dẫn khí và phổi với các chất khí và phần tử độc hại. Đợt cấp và bệnh đồng mắc đóng góp vào độ nặng chung ở mỗi bệnh nhân

  IV.            Nguyên nhân- yếu tố nguy cơ

Hút thuốc lá là yếu tố nguy cơ thường gặp nhất của bệnh nhân COPD.

Các loại khác của thuốc lá: thuốc lào, thuốc tẩu, xì gà…

Cần sa

Hút thuốc lá thụ động

Tiếp xúc bụi nghề nghiệp: vô cơ, hữu cơ, hóa chất, khói,…

Ô nhiễm trong nhà: các chất đốt sinh khối, khói nấu ăn, đốt nhiên liệu, sửi ấm, phân xúc vật…

    V.            Triệu chứng: Triệu chứng đặc trưng của COPD là khó thở tiến triển, ho, khạc đàm mạn có thể thay đổi ngày này qua ngày khác. Ho mạn và khạc đàm mạn có thể có trước sự phát triển của giới hạn luồng khí trong nhiều năm. Ngược lại tình trạng giới hạn luồng khí có ý nghĩa có thể phát triển mà không có ho và khạc đàm mạn.

1.      Triệu chứng cơ năng

                                                              i.      Khó thở:

Là triệu chứng chính của COPD, là nguyên nhân chính của tàn tật và lo lắng liên quan đến bệnh.

                                                           ii.      Ho

Ho mạn tính, thường là triệu chứng đầu tiên của COPD, bệnh nhân thường coi nhẹ và cho rằng đó là hậu quả của hút thuốc lá và/hoặc tiếp xúc với môi trường. Trong 1 số trường hợp có thể phát triển tình trạng giới hạn luồng khí tiến triển mà không có ho khạc đàm.

                                                         iii.      Khạc đàm:

Ho khạc đàm thường xuyên 3 tháng hoặc hơn trong vòng 2 năm liên tục (và không có các bệnh lý khác có thể giải thích triệu chứng này) được định nghĩa theo dịch tễ học là viêm phế quản mạn.

                                                         iv.      Khò khè và nặng ngực:

Là triệu chứng không đặc hiệu, có thể thay đổi ngày này qua ngày khác hoặc trong cùng 1 ngày.

                                                            v.      Các đặc điểm thêm vào khi bệnh nặng:

Mệt mỏi, sụt cân, chán ăn thường gặp khi bệnh nặng, liên quan đến tiên lượng. Các triệu chứng này cũng có thể là biểu hiện của bệnh lý khác như ung thư. Phù chân có thể là biểu hiện của tâm phế mạn. Trầm cảm, lo lắng thường gặp ở bệnh nhân COPD

2.      Khám thực thể:

Mặc dù là 1 phần quan trọng trong chăm sóc bệnh nhân tuy nhiên thường hiếm khi giúp chẩn đoán xác định COPD. Các dấu hiệu của giới hạn luồng khí thường không xuất hiện cho đến khi có suy chức năng hô hấp rõ. Có nhiều triệu chứng thực thể có thể hiện diện ở bệnh nhân COPD, tuy nhiên khi không có các triệu chứng này cũng không loại trừ COPD.

  VI.            Cận lâm sàng

1.      Chức năng hô hấp: Thực hiện khi ổn định ít nhất 1 tháng. CNHH Là một phương pháp đo lường sẵn có tình trạng giới hạn luồng khí mang tính khách quan và có thể lặp lại được nhiều lần. Đo lưu lượng đỉnh một mình không phải là 1 phương pháp đáng tin cậy được sử dụng để làm test chẩn đoán vì độ đặc hiệu không cao. Khi đo chức năng hô hấp, cần đo dung tích sống gắng sức (FVC), thể tích khí thở ra gắng sức trong 1 giây đầu (FEV1), và lập tỷ lệ FEV1/FVC so sánh với trị số 0.7. Tỉ lệ FEV1/FVC< 0.7 chứng tỏ có tình trạng giới hạn luồng khí. Tuy nhiên có thể bỏ sót chẩn đoán ở 1 số bệnh nhân trẻ tuổi hoặc chẩn đoán quá mức ở những bệnh nhân lớn tuổi. Đôi khi cũng sử dụng tỉ số FEV1/VC.

2.      Các cận lâm sàng khác:

                                               i.           X-quang lồng ngực: dùng để chẩn đoán phân biệt các bệnh lý khác, phát hiện các hiện các bệnh đồng mắc.

X-Quang lồng ngực có thể biểu hiện tình trạng ứ khí: vòm hoành dẹt, tăng khoảng trống sau xương ức trên phim nghiên.

Phế trường tăng sáng

Mạch máu nhỏ lại

                                             ii.          CT ngực: không thực hiện thường quy, thực hiện khi có nghi ngờ trong chẩn đoán

                                           iii.          ECG: đánh giá bệnh đồng mắc

                                           iv.          SPO2 và khí máu động mạch: cần thực hiện SPO2 ở tất cả bệnh nhân có FEV1 <35% giá trị dự đoán hoặc bệnh nhân có dấu hiệu suy hô hấp hoặc có dấu hiệu suy tim phải. SPO2 có thể được dùng để đánh giá độ bảo hòa oxy của bệnh nhân và nhu cầu cần cung cấp O2. Nếu SpO2 <92% thì cần thực hiện khí máu động mạch.

                                              v.          CTM: Đa hồng cầu (Hct >55%), thiếu máu, tăng bạch cầu.

                                           vi.          Xét nghiệm đàm: soi đàm, cấy đàm, kháng sinh đồ: khi có nhiễm trùng, đàm mủ

                                         vii.          Xét nghiệm sinh hóa: điện giải, đường huyết

                                      viii.          Tầm soát thiếu alpha1 Antitripsin: Ở những bệnh nhân COPD dưới 45 tuổi, có khí phế thủng thùy dưới, có yếu tố nguy cơ gia đình.

                                           ix.          Nghiệm pháp gắng sức: Nghiệm pháp đi bộ 6 phút

VII.            Chẩn đoán

1.      Chẩn đoán xác định:

Cần phải nghĩ đến bệnh nhân có COPD và thực hiện chức năng  hô hấp để xác định chẩn đoán ở những bệnh nhân trên 40 tuổi có một trong các triệu chứng gợi ý sau:

·        Khó thở: tiến triển (nặng hơn theo thời gian), nặng hơn khi gắng sức, dai dẵng.

·        Ho mạn tính: có thể không liên tục, có thể không ho khạc đàm

·        Khạc đàm mạn: bất kỳ kiểu khạc đàm mạn nào điều có thể ám chỉ đến COPD

·        Bệnh sử tiếp xúc đến các yếu tố nguy cơ: hút thuốc lá (thuốc lào..), khói nấu bếp hoặc sửi ấm, bụi nghề nghiệp và hóa chất

·        Tiền căn gia đình có người COPD

Các triệu chứng trên tự bản thân chúng không đủ để chẩn đoán xác định nhưng có càng nhiều triệu chứng khả năng chẩn đoán càng cao

2.      Chẩn đoán phân biệt:

Hen

Suy tim

Giãn phế quản

Lao phổi

Viêm tiểu phế quản tắc nghẽn

Viêm tiểu phế quản lan tỏa

VIII.            Đánh giá bệnh:

1.      Đánh giá giai đoạn ổn định

Mục đích của đánh giá COPD là để xác định độ nặng của bệnh, ảnh hưởng đến tình trạng sức khỏe của bệnh nhân và nguy cơ của các bến cố trong tương lai (đợt cấp, nhập viện, tử vong) đề hướng dẫn điều trị. Để đạt mục đích này khi đánh giá bệnh nhân cần xem xét các khía cạnh sau:

                                                              i.      Triệu chứng hiện tại của bệnh nhân:

COPD là bệnh lý ảnh hưởng đến nhiều triệu chứng không chỉ riêng triệu chứng khó thở do đó cần đánh giá toàn diện. Có nhiều bảng câu hỏi đề đánh giá như CRQ, SGRQ, CAT, CCQ, mMRC. Trên lâm sàng thường sử dụng CAT. Đánh giá triệu chứng khó thở bằng thang điểm mMRC.

Điểm cắt: Đối với thang điểm CAT là 10 để xem bệnh nhân có “ít triệu chứng” hay “nhiều triệu chứng”. Về thang điểm mMRC do chỉ đánh giá triệu chứng khó thở nên không thể xác định tương đương với các thang điểm khác. Mặc dù vậy mMRC đã được sử dụng rộng rãi nên hiện tại vẫn dùng điểm cắt mMRC ≥2 đển phân bệnh nhân làm 2 nhóm “khó thở ít” và “khó thở nhiều”.

                                                           ii.      Đánh giá chức năng hô hấp: để đánh giá độ nặng của giới hạn luồng khí. Đo chức năng hô hấp sau khi dùng thuốc dãn phế quản.

Bảng phân độ nặng của giới hạn luồng khí ở bệnh nhân COPD

Ở bệnh nhân FEV1/FVC <0.7
GOLD	Mức độ	FEV1
1	Nhẹ	≥ 80% giá trị dự đoán
2	Trung bình	50%≤FEV1<80%
3	Nặng	30%≤FEV1<50%
4	Rất nặng	FEV1 <30%

                                                         iii.      Nguy cơ đợt cấp: Các yếu tố để tiên đoán đợt cấp gồm: tiền căn có đợt cấp trước đây, độ nặng của giới hạn luồng khí. Nhập viện vì đợt cấp COPD liên quan đến tiên lượng xấu và làm tăng nguy cơ tử vong.

                                                         iv.      Bệnh đồng mắc: COPD thường phát triển ở những bệnh nhân COPD tuổi trung niên hút thuốc lá kéo dài, do đó bệnh nhân thường có những bệnh lý khác liên quan tới hút thuốc lá và tuổi. Bản thân COPD cũng có những ảnh hưởng có ý nghĩa khác ngoài phổi bao gồm: sụt cân, bất thường dinh dưỡng, rối loạn chức năng cơ xương. Các bệnh kèm theo thường xuất hiện ở bệnh nhân COPD gồm: bệnh tim mạch, rối loạn chức năng cơ xương, hội chứng chuyển hóa, loãng xương, trầm cảm và ung thư phổi.

                                                            v.      Đánh giá kết hợp: Kết hợp đánh giá sử dụng triệu chứng khó thở, các triệu chứng toàn thân, phân loại chức năng hô hấp, nguy cơ rơi vào đợt cấp.

2.      Đánh giá đợt cấp

                                                              i.      Định nghĩa: Đợt cấp COPD là một biến cố cấp tính được đặc trưng bởi các triệu chứng hô hấp nặng hơn vượt quá dao động hằng ngày dẫn đến những thay đổi trong điều trị.

                                                           ii.      Các yếu tố thúc đẩy:

Nhiễm trùng đường hô hấp: vi rút, vi khuẩn

Ô nhiễm môi trường, tiếp xúc với các chất gây ô nhiễm

Ngưng điều trị thuốc duy trì

1/3 các trường hợp không tìm thấy yếu tố thúc đẩy

                                                         iii.      Chẩn đoán: hiện tại chẩn đoán bằng cách loại trừ các tình trạng lâm sàng khác khi bệnh nhân có các than phiền về các thay đổi cấp tính của các triệu chứng hô hấp (khó thở, ho và/hoặc ho khạc đàm) vược quá dao động hàng ngày

                                                         iv.      Đánh giá đợt cấp:

Bệnh sử – tiền căn	Các dấu hiệu nặng
Độ nặng của COPD dựa trên giới hạn luồng khí	Sử dụng cơ hô hấp phụ
Thời gian các triệu chứng mới xuất hiện hoặc nặng lên	Thở ngực bụng nghịch đảo
Số lượng đợt cấp trước đây	Tím trung ương mới xuất hiện hoặc nặng hơn
Bệnh đồng mắc	Phát triển phù ngoại biên
Điều trị hiện tại	Huyết động không ổn định
Từng thở máy trước đây	Trạng tái tinh thần nặng lên

 Các chỉ định cần đánh giá tại bệnh viện hoặc cần nhập viện:

1.      Ghi nhận tăng độ nặng các triệu chứng: ví dụ đột ngột khởi phát khó thở cả khi nghĩ ngơi

2.       Bệnh nền COPD nặng

3.      Xuất hiện các triệu chứng thực thể mới

4.      Thất bại với điều trị đợt cấp ban đầu

5.      Có bệnh đồng mắc nghiêm trọng ( vd suy tim hoặc rối loạn nhịp mới xuất hiện)

6.      Đợt cấp thường xuyên

7.      Lớn tuổi

8.      Không được hổ trợ đầy đủ tại nhà

Chỉ định nhập ICU:

1.      Khó thở nặng đáp ứng không đầy đủ với điều trị cấp cứu ban đầu

2.      Thay đổi tri giác (lú lẫn, ngủ gật, hôn mê)

3.      Giảm oxy máu nặng lên hoặc dai dẵng (PaO2 <40mmHg) và/hoặc toan hô hấp nặng/xấu đi (PH <7.25) mặc dù được cung cấp oxy và thông khí không xâm lấn.

4.      Cần thở máy xâm lấn

5.      Huyết động không ổn định cần vận mạch

3.      Bệnh đồng mắc:

  IX.            Tiếp cận chẩn đoán

Lưu đồ tiếp cận chẩn đoán đánh giá bệnh nhân COPD